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医疗保险制度改革:三方博弈还是和谐共生

发稿日期:2007-12-17 16:31:47 来源:科技日报

    数据显示,我国城镇职工基本医疗保险制度改革已经取得阶段性成果,全国参保的从业人员已达1.65亿人,年基金收支总额近3500亿元。从今年开始,中央决定开展城镇居民基本医疗保险试点,明年还将扩大,到2010年将在全国全面推广。

    按照《劳动和社会保障事业发展“十一五”规划纲要》部署,预计到“十一五”期末,全国城镇职工和居民基本医疗保险覆盖人数将达3亿人。这是日前在北京召开的《医疗保险费用结算办法》研讨会上公布的一些基本资料。中国医疗保险研究会会长王东进指出,在今后几年内,我国基本医疗保险制度的改革和发展将面临越来越大的挑战,医疗保险的管理部门必须认识到,付费方式和结算办法是制度的“抓手”和“闸门”,必须坚持和遵循合理性、有效性和持续性的基本原则,以寻求我国医疗保险制度的发展和创新。

    应兼顾三方利益

    据了解,自1883年德国政府颁布《疾病社会保险法》以来,全世界的医疗保险制度改革已经走过了120多年的历程。目前,有160多个国家和地区实施了医疗保险制度,为保障人类身体健康起到了积极重要的作用。但是,医疗保险作为一个世界性的难题至今仍然有许多管理环节没有得到很好的解决,其中医疗保险的付费方式和结算办法一直就是一项重大的研究课题,原因就在于其兼顾着医保药患等多方的利益格局。王东进强调,在医疗保险体系中,医疗卫生服务机构和药店提供医疗服务和药品,其目的是未来获取利润和收益;参保人员参加医疗保险,其目的是为了花相对较少的钱获取相对优良的医疗服务,避免看不起病和因病致贫;医疗保险机构负责医疗保险制度的整体运行和管理服务,其目的是在保障参保人员基本医疗需求的基础上,实现制度的稳健运行和可持续发展。

    医疗保险引进第三方付费机制,其出发点和落脚点就是要通过这个机制在供方、需方和保方三者之间找到一个利益均衡点,使各方的利益和目标都能在合理的范围内得以实现,从而预防“道德风险”。医疗保险的运行关键在于管理,是“三分政策七分管理”。目前,在推进城镇职工基本医疗保险制度改革过程中,通过“三二一”(即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”,定点医疗机构、定点零售药店“两个定点”和医疗费用结算“一个办法”)为中心环节的医疗服务管理规范,使之起到了良好的作用。

    医疗保险付费方式首推DRG

    事实上,代表着购买医疗保险的城镇广大职工利益的医疗保险机构与从事医疗服务的机构如医院和药店等,对医疗规范和标准以及结算办法和服务质量进行谈判,目的在于保障全体参保人员获得相应质量的医疗服务。

    劳动和社会保障部医疗保险司司长姚宏指出了我国医疗保险的四种付费方式:按项目付费、按平均定额付费、按病种付费以及按人头付费。他介绍说,每一种付费方式都有利弊,在我国,有些地区实施的是单一的付费方式,有些则属于复合式付费。由于医疗机构首先是一个利益的实体,因此,在付费制度的建立上必须要兼顾好多方利益,否则,难以达到“少花钱看好病”的目标。比如,按项目付费方式中,可能使医疗服务给予过渡,病人成为医院的可利用资源;按平均定额付费方式,医疗机构有可能分解处方、分解住院,减少重病人,多收轻病人,压缩医疗服务内容;按病种付费方式,管理成本高,可能存在减少高风险病人的情况;按人头付费方式,会出现减少就医和转诊的情况。

    近些年,欧、美、德国、澳大利亚等国家一直都在积极推崇按病种付费(简称DRG)方式,即指保险机构按照当地医疗主管部门制定的病种质量控制标准,主要是依据诊断、出入院标准、疗效、医院等级来确定基本医疗难保险病种的费用标准。对此,业内人士普遍认为,DRG也将是我国医疗保险制度未来的发展方向。原因在于,DRG的核心是通过完善的医疗保险制度确立合理的医疗服务过程标准,来考量医疗质量的管理水平,促使医疗机构从扩张型发展走向内涵型管理;从增加住院日和医疗项目发展到减少住院日、减少医疗支出;从医疗服务内容管理到生产医疗服务;从以钱为本过渡到以人为本,不仅可以达到对医疗机构药品的使用和检查,更关键的是,使医疗机构的管理从内到外联动起来,带动科室、医生核算甚至是奖励制度的建立。

    创建激励相容的医疗保险制度

    来自国外的实践表明,DRG实行的一个突出特点是,医生和病人的对立关系变成了互动和交流,产生和谐共生的机制,使医疗质量得到了相应的控制,医疗服务获得有效的管理。对此,来自北京大学的教授刘国恩提出,我国正在改革的医疗保险制度应该是一种激励相容的服务支付机制,应该具有可持续的发展基础。他强调指出,尽管医疗保险机构和患者、医疗保险机构和医疗服务机构以及患者和医疗服务机构之间是目前医疗付费制度博弈中的三方,但是,能否考虑一种使医疗保险机构和医疗服务机构获得双赢的制度模式,使患者既能得到价廉物美的医疗服务,而保险和医疗机构也能在利益上进行分享。应该通过制度的建设改变医患之间不相容的关系,并通过一种健康管理的模式创造一个医疗服务体系和谐有序的创新和发展空间。(科技日报)